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Contracepción de emergencia, aspectos éticos

Fecha: 01/03/2001
Referencia:
País: Chile
Ciudad: Santiago
Autor: Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología


I. INTRODUCCIÓN

En el conjunto de métodos empleados para evitar los llamados "embarazos no deseados", han cobrado una particular importancia, aquellos diseñados para impedir la gestación con posterioridad a una relación sexual efectuada sin el uso de algún método artificial de contracepción, en parejas que han tenido una falla por rotura o desplazamiento de un método de barrera, como también en mujeres que han sido sujeto de una relación sexual aislada y no premeditada, incluyendo situaciones de agresión sexual. Es justamente debido a esta última situación, que las autoridades de Salud han planeado poner en marcha, en los Servicios de Urgencia e Instituto Médico Legal, un programa destinado a proporcionar a las mujeres víctimas de violaciones métodos postcoitales que impidan una gestación no deseada.

Es pertinente entonces, una reflexión acerca de la licitud de la utilización de alguno o de todos estos métodos en esta particular y grave circunstancia.

II. ASPECTOS CIENTÍFICOS

Concepto

La llamada "contracepción de emergencia" se refiere a un tipo particular de contracepción, usada como un procedimiento de emergencia para evitar el embarazo después de una relación de tipo sexual posiblemente fértil, que tiene las siguientes características:


a) es un procedimiento unitario y no pretende ser un método contraceptivo permanente.

b) su uso es postcoital (por eso es también llamado contracepción postcoital)

c) su objetivo es evitar un embarazo, por lo tanto incluye todos aquellos procedimientos que pueden ser usados hasta el momento de la menstruación esperada.

Como incluye, por definición, cualquier método que podría ser usado hasta el final del ciclo, es decir hasta 10 a 14 días después de la ovulación, la también usada descripción de "morning after pill" es inadecuada ya que esta denominación implica la necesidad de un uso inmediato o de urgencia, lo que no es real. Además, no todos estos métodos consisten en preparados de administración oral.

Efectividad

La eficacia de los métodos postcoitales para impedir que se desarrolle un embarazo es desconocida y, lo más probable, es que permanezca desconocida por mucho tiempo ya que el diseño de un estudio científicamente válido para determinarla (por ejemplo, un estudio randomizado, de doble ciego, comparando grupos tratados versus placebo) es éticamente cuestionable desde cualquier perspectiva valórica.

Como la posibilidad de un embarazo depende del día del ciclo en el que ocurre la relación sexual, los estudios son difícilmente comparables en ausencia de esa información. Para soslayar, en la medida posible, este problema metodológico, los estudios más recientes en este campo comparan el número de embarazos observados versus los esperados si el tratamiento no fuera realizado. La posibilidad de concepción en cada día de ciclo ha sido estimada por varios autores. Con esta aproximación se ha estimado una tasa de embarazo entre un O a 2.3%, dependiendo del método utilizado. El más efectivo de estos últimos parece ser la instalación de un dispositivo intrauterino (DIU) postocoital, y el menos efectivo la combinación de estrógenos y progestágenos (método Yuzpe).

Métodos establecidos

1. Estrógenos en altas dosis

Los estrógenos más utilizados son el etilestibestrol (25-50 mgs. por cinco días) y el etinilestradiol (0,5-2 mgrs. por cinco días), pero otros estrógenos (estrógenos conjugados por vía oral o endovenosa, benzoato de estradiol y fenilpropionato de estradiol intramuscular) también han sido empleados.

Para ser efectivos la administración de ellos debe empezar dentro de las 72 horas después del coito, es decir antes que el huevo fertilizado alcance el útero y empiece su implantación (alrededor de 4 a 5 días después de la fertilización).

No se conoce exactamente cómo las altas dosis de estrógenos impiden la implantación, pero la evidencia disponible sugiere un efecto sobre el endometrio. En algunas especies animales se ha visto afectado el transporte ovular por la trompa de Falopio, pero esto no ha sido demostrado en la mujer. Dependiendo de los días del ciclo en los cuales se administran estas hormonas, también es posible que se afecte el desarrollo folicular y la función del cuerpo lúteo.

Se han descrito algunos efectos secundarios menores como náuseas, vómitos, cefalea, tensión mamaría y alteraciones de los ciclos menstruales siguientes. Como efectos secundarios mayores se ha visto un caso de edema pulmonar agudo y un 10% de embarazos ectópicos cuando el procedimiento fracasa, esto último debido a que la administración de estrógenos habitualmente impide las gestaciones intrauterinas pero no las ectópicas.

2. Combinación de estrógenos y progesterona

Usado por primera vez por Yuzpe y colaboradores en 1972, y por eso conocido como el método de Yuzpe, consiste en la administración de una combinación de estrógenos y progestágenos -habitualmente 0,2 mgrs. de etinil estradiol y 2 mgrs. de norgestrel ó 1 mgr. de levonorgestrel, en dos dosis yen un día- en las 72 horas siguientes al coito.

Así como el uso de estrógenos en altas dosis, el régimen de Yuzpe tendría una acción multifactorial, afectando principalmente el endometrio pero también el desarrollo folicular, la ovulación y la función lútea.

Los efectos secundarios serían menores, y con la ventaja, antes mencionada, que la administración de hormonas se efectúa sólo durante un día.

3. Dispositivos intrauterinos (DIU)

La inserción postcoital de un DIU ha demostrado una alta eficacia en la prevención de embarazos no deseados. Si bien una de las acciones de los dispositivos con cobre usados regularmente es prevenir la fertilización, el efecto de la inserción postcoital es sobre la implantación. El mecanismo de acción del DIU se atribuye a cambios en el endometrio provocados por la presencia del aparato, por los iones de cobre y por acción tóxica sobre el embrión.

Además de su alta eficacia como método postcoital, el DIU tiene la ventaja de que su inserción puede realizarse hasta el tiempo de la implantación, 5 a 6 días después de la ovulación, es decir 48 a 72 horas después de los métodos hormonales.

4. Mifepristona (RU 486)

La mifepristona es un esteroide sintético cuyo efecto es evitar que la progesterona se una a los receptores hormonales. Como por esta acción la mifepristona puede bloquear la ovulación y también retardar el desarrollo del endometrio, se ha usado como contraceptivo de emergencia, siendo más efectivo que el método de Yuzpe, con menos molestias para la paciente, pero con más alteraciones en las menstruaciones siguientes.

5. Danazol

El Danazol es un potente anti-gonadotrofina y progesterona, con efecto directo sobre la esteroidogénesis ovárica. Usado desde 1982 como contraceptivo de emergencia, actúa principalmente a nivel del endometrio, impidiendo la implantación, con resultados similares a los regímenes anteriores.

III ASPECTOS ÉTICOS

Objeto de la acción

De acuerdo a lo expuesto anteriormente, el propósito de la acción consistente en administrar preparados farmacológicos o instalación de dispositivos intrauterinos - es impedir un embarazo no deseado, tomando en cuenta sólo criterios de eficacia, efectos secundarios y complicaciones. Sin embargo, no se consideran los mecanismo que posibilitan el efecto deseado. Esto se hace evidente considerando que:

a) Los procedimientos han sido diseñados especialmente para situaciones en las cuales la relación sexual fue inesperada, sin utilización o con falla de algún método artificial de anticoncepción, lo que implica altas posibilidades de fertilización.

b) Los procedimientos se aplican independientemente del día del ciclo de la mujer, y más aún, se considera como una ventaja adicional del método, el que éste permite una utilización más tardía en donde los efectos de prevención del embarazo son mayores.

c) Se considera una característica inherente al método, el hecho de que el plazo para producir el efecto sea la fecha esperada de la siguiente menstruación. La explicación de esto es que al no ser tan evidente que el efecto sea impedir la anidación del huevo, y por lo tanto "microabortivo", pueda resultar más aceptable a la paciente.

Intencionalidad y circunstancias

Frente a ese objeto moral, corresponde reflexionar si una buena intención junto con circunstancias graves (por ejemplo, una violación frente a la cual se quiera evitar en la víctima un embarazo indeseado), pueda hacer lícita la utilización de estos procedimientos. La respuesta es negativa, debido a que esa acción, cuyo objeto es evitar un embarazo logra su finalidad impidiendo el normal desarrollo de un ser humano que inicia su vida, lo que no corresponde a un recto razonar y la bondad de los actos humanos está justamente en elegir una acción según una adecuada operación de la razón.

Anticoncepción y violación

A la pregunta: si uno tuviera la certeza que el mecanismo de acción de un procedimiento fuese sólo evitar la concepción, ¿sería lícito usarlo después de una violación? La respuesta es afirmativa, considerando que:

a) El objeto que específica el acto moral es distinto, en este caso el propósito de la acción elegida no es destruir el embrión sino evitar que sea concebido.

b) No podríamos decir que una violación sea propiamente un acto generativo humano. No cumple ninguna de sus exigencias éticas, partiendo por la ausencia de libertad para realizarlo. De hecho nadie la considera como tal, a una mujer soltera sometida a una violación no se la llama promiscua, ni a una casada adúltera, sino que ambas son víctimas.

c) Por lo tanto, el evitar que producto de esa agresión, que no es un acto generativo humano, se conciba un nuevo ser, sí es un acto según la razón y permite atenuar el sufrimiento de la víctima.

Sin embargo, debe aclararse que considerando la carencia actual de métodos que permitan garantizar la certeza de una acción sólo preconcepcional, no se puede invocar entonces que el efecto buscado mediante los procedimientos actualmente sea el evitar la concepción, ni que el efecto de impedir la anidación del huevo fecundado sea un efecto indirecto y no deseado. No basta que una consecuencia negativa prevista de una acción buena no sea buscada para no ser atribuida responsablemente al agente, sino que el motivo para realizar la acción - no obstante la previsión de las consecuencias negativas - debe ser de una gravedad proporcional a las consecuencias, y se debe hacer todo lo posible para evitar esos efectos, lo que no se cumple con estos procedimientos.

IV. CONCLUSION

La utilización de los procedimientos conocidos como contracepción de emergencia es éticamente ilícito. Elegir libremente una acción conociendo y buscando un efecto, que es impedir el desarrollo de un nuevo ser humano en las etapas iniciales de su vida, causando su muerte, después de una relación sexual, no puede ser considerada moralmente admisible -ni siguiera en las especialísimas circunstancias que constituyen una agresión sexual y por muy loables que sean las intenciones- porque no incluye una adecuada operación de la razón. Los métodos actualmente disponibles están destinados a provocar cualquiera o todos los efectos para impedir o destruir un embarazo y no permiten garantizar con certeza una acción que podría tener una especificación moral distinta.

BIBLlOGRAFIA

1.- British Medical Bulletin. Contraception, Vol. 49 N° 1, January 1993.

2.- Silvestre L., Bouali V, Ulmann A Postcoital contraception: Myth or reality? Lancet 1991; 338-39-41

3.- Vuzpe AA., Smith RP., Rademaker AW: A multicenter clinical investigation employing ethinyl estradiol combined with dl-norgestrel as a postcoital contraceptivo agent. Fertil Steril1982; 37:508-513.